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淮南矿业集团补充医疗保险管理办法

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淮南矿业集团补充医疗保险管理办法

 

第一章    

第一条 根据《关于进一步做好行业企业社会保险纳入地方管理工作的通知》(人社部发〔2013〕66号),为保障基本医疗保险移交属地管理后参保人员医疗待遇,实现平稳过渡,结合集团公司实际,制定本办法。

第二条 建立补充医疗保险专项资金(以下简称资金),主要用于离休人员医疗费用、建国前老工人医疗待遇差额补助、医疗照顾人员医疗待遇差额补助、高额医疗费用补助、重点优抚对象医疗待遇差额补助、尘肺病门诊医疗补助、结核病防治经费和集团公司规定的其他费用。

第三条 集团公司所属分公司、子公司(合资、控股)、均股公司等应参加补充医疗保险,按时足额缴纳补充医疗保险费的参保单位在职职工和离退休人员(含分离改制单位改制前离退休人员)享受补充医疗保险待遇。

第四条 医疗费用,是指符合国家、省、市公布的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定的费用。

第五条 社保中心负责资金收支管理;审核发放补充医疗保险各项补助、费用;与定点医院和定点药店签订服务协议;医疗保险IC卡管理等。

第二章  资金管理

第六条 缴费基数及比例

(一)参保单位以上年度本单位全部职工工资总额为缴费基数,新参保人员以个人首月工资纳入缴费基数,按1%缴纳;

(二)缴费基数按年度一次性核定,当年不作调整;

(三)根据年度资金支出情况,适当调整缴费比例。

第七条 资金构成

(一)参保单位缴费总额及资金利息;

(二)定点医院、定点药店的违约金;

(三)参保人员交纳的违规费用;

(四)纳入资金管理的其他费用。

第八条 资金实行收支两条线管理,专户专款专用,单独建账,独立核算。资金余额结转使用;不足部分由集团公司先行垫付,在下一年度调整。

第三章  离休人员医疗管理

第九条 建立离休人员个人医疗专户,用于定点医院门诊就医和定点药店购药。

(一)每月划入医疗专户300元;

(二)门诊就医费用先从医疗专户支付;

(三)医疗专户年度结余部分,次年返还;年度门诊医疗费用超过划入额或住院费用超过2万元的,专户余额不予返还。

第十条 在定点医院持医疗保险IC卡就医,医疗费用联网据实结算;个人现金垫付的医疗费用据实报销。

第十一条 转院、异地居住。

(一)转院。由二级及以上定点医院出具转院单,社保中心备案;

(二)异地居住。在异地居住一年以上的,可申请办理异地就医手续,选择一、二、三级医院各一家作为异地定点医院。

第四章  建国前老工人医疗管理

第十二条 建国前老工人比照离休人员医疗待遇,待遇差额部分给予补助。不建立个人医疗专户。

第十三条 门诊医疗费用。

(一)普通门诊,应先使用社会保障卡医疗个人账户,不足部分给予补助。

1. 在选定的一家定点医院门诊就医,使用医疗保险IC卡联网结算;

2. 门诊就医现金垫付的费用,审核后给予补助。

(二)门诊规定病种,享受参保地医疗保险规定的年度限额费用、大额医疗救助、大病保险补助等待遇后给予补助。

第十四条 住院医疗费用,享受参保地医疗保险规定的报销、救助、补助等待遇后给予补助。

第十五条 医疗费用补助由社保中心按月办理。

第五章  医疗照顾人员医疗管理

第十六条 医疗照顾人员(在职和退休的厅级干部、正高级专业技术人员)医疗费用补齐至95%。

第十七条 门诊医疗费用。

(一)普通门诊,应先使用社会保障卡医疗个人账户,不足部分给予补助。

1. 在选定的一家定点医院门诊就医,使用医疗保险IC卡联网结算;

2. 门诊就医现金垫付的费用,审核后给予补助。

(二)门诊规定病种,享受参保地医疗保险规定的年度限额费用、大额医疗救助、大病保险补助等待遇后,补齐至95%。

第十八条 住院医疗费用,享受参保地医疗保险规定的报销、救助、补助等待遇后,补齐至95%。

第十九条 医疗保险IC卡在集团公司定点药店购药,从个人医疗账户全额支付;长期服用的药品,经社保中心审核后从定点药店购买,补齐至95%。

第二十条 医疗照顾人员提供医疗费用结算单据到社保中心办理补助。

第六章  高额医疗费用补助

第二十一条 参保年度内,住院费用(包括尿毒症门诊透析、器官移植术后抗排异治疗和恶性肿瘤门诊放化疗)3万元以上部分给予补助。达到补助标准的,每季度补助一次,年度内累计分段补助。

0-3万元(含),不予补助;3-5万元(含)部分,按11%补助;5-10万元(含)部分,按12%补助;10万元以上部分,按13%补助。

第二十二条 建国前老工人、医疗照顾人员、重点优抚对象等人员不享受本章规定的补助。

第七章  医疗保险IC卡管理

第二十三条 下列人员使用医疗保险IC卡:

(一)离休人员医疗费用结算;

(二)建国前老工人和医疗照顾人员门诊联网结算或待遇差额补助;

(三)工伤人员工伤医疗费用结算、报销;

(四)在职职工健康体检;

(五)IC卡帐户有余额的,在定点医院门诊就医和定点药店购药。

第二十四条 参保人员死亡、解除劳动合同、办理异地居住(不包括医疗照顾人员)等,医疗保险IC卡内余额结清。

第八章  其他

第二十五条 重点优抚对象医疗待遇按照《淮南市重点优抚对象医疗保障办法》(淮民〔2010〕69号)执行。

第二十六条 尘肺人员门诊医疗补助按照《淮南矿业集团工伤保险管理办法》执行。

第二十七条 结核病防治经费根据《GFATM结核病控制项目经费申请标准》和《全国结核病防治规划经费需求测算方法》审核结付。

第九章  监督管理

第二十八条 社保中心严格按照服务协议监督定点医院、定点药店,发现违规现象,按协议处理;情节严重的,解除服务协议。

第二十九条 参保单位未按规定缴纳补充医疗保险费的,从次月起暂停该单位参保人员补充医疗保险待遇。

第三十条 参保人员以虚假或欺骗手段,套取资金的,追回经济损失。

第三十一条 社保经办人员滥用职权、玩忽职守造成资金流失的,予以追回;情节严重的,按集团公司有关规定处理。

第三十二条 相关人员涉嫌犯罪的,移交司法机关处理。

第十章    

第三十三条 随着淮南市不断提高医疗待遇标准,集团公司适时调整补助政策,与淮南市的待遇标准基本一致时,不再补助。

第三十四条 集团公司以前制定的基本医疗保险、补充医疗保险管理办法同时废止。

第三十五条 本办法自2018年1月1日起实施,由社保中心负责解释并督促落实。

 


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